Один день хирургической службы Северного медицинского клинического центра имени Н. А. Семашко

До прихода хирургов в оперблок еще минут 40, но там уже оживленно. Медсестры готовят инструменты и расходники, анестезиолог-реаниматолог занимается первым привезенным пациентом… В преддверии Дня медицинского работника, который в этом году отмечается 15 июня, мы провели рабочий день в операционных Центра имени Н. А. Семашко и увидели изнутри жизнь хирургической службы.

График расписан на два месяца вперед

С заведующим хирургической службой Центра имени Н. А. Семашко Владимиром Кисловым встречаемся после пятиминутки — утренней планерки, где врачи обсуждают планы предстоящего операционного дня.

Хирургическая служба Центра имени Н. А. Семашко объединяет три отделения: хирургическое, травматолого-ортопедическое и гинекологическое. Все вместе они делают порядка пяти тысяч операций в год.

Хирургическое отделение — многопрофильное: общая хирургия, урология, колопроктология, онкология (оперируют рак почки и кишечника), оториноларингология, сердечно-сосудистая хирургия и ряд других направлений. Травматологи специализируются на эндопротезировании крупных суставов — это одна из визитных карточек Центра имени Н. А. Семашко. Гинекологи делают весь спектр операций, в том числе высокотехнологичную реконструкцию тазового дна.

— Количество операций за день зависит от степени их сложности: с одной можно справиться за 30–40 минут, другая требует нескольких часов работы, — поясняет Владимир Александрович. — Последние два года мы оказываем только плановую помощь. Мой график операций, например, сейчас расписан на два месяца вперед. Понятно, что, если появится пациент с онкологическим заболеванием, мы возьмем его быстрее. В целом же широкое планирование лежит в основе работы всех наших хирургических отделений.

В Центре имени Н. А. Семашко три оперблока: один — в старом корпусе, второй — в новом, кроме того, отдельный оперблок есть у гинекологов. С доктором Кисловым мы сегодня пойдем в самую современную операционную.

— Это интегрированная операционная OR1 для работы с видеоэндоскопическим оборудованием и возможностью трансляций операций в HD-качестве, — рассказывает Владимир Кислов. — Она появилась у нас в 2010 году и была первой на Северо-Западе России, мы организовали ее даже раньше, чем в Санкт-Петербурге. Здесь впервые провели тьюторскую операцию: мы внедряли новую методику операций при раке кишечника, и нашими действиями в операционной дистанционно руководил профессор Пульезе из Италии. Сейчас технику уже пора обновлять на более актуальную, надеюсь, это у нас получится. Но в 2010 году появление интегрированной операционной позволило нам сделать большой шаг вперед и внедрять то, что ранее было невозможно.

Владимир Кислов увлеченно рассказывает о возможностях лапароскопии. Для хирурга операции через проколы удобнее, потому что все нюансы на экране видно гораздо лучше, чем при открытом вмешательстве. А для пациентов это снижение риска осложнений и задел для ранней активизации, некоторые встают на ноги через несколько часов. Кстати, за внедрение в клиническую практику высокотехнологичных малоинвазивных оперативных вмешательств в хирургии брюшной полости и забрюшинного пространства

Владимир Александрович в 2023 году был награжден Ломоносовской премией.

— Если у пациента опухоль и надо убирать почку, мы в финале делаем небольшой разрез, чтобы извлечь удаленный орган, — говорит доктор. — Разрушать, дробить опухоли мы не можем, потому что при злокачественном образовании должны поставить стадию заболевания человеку. Но разрез в этом случае значительно меньше, чем при открытой операции. И он делается либо там, где раньше были операционные рубцы, либо в малозаметной зоне без рассечения мышц, мы просто их разводим. Благодаря этому риск формирования грыж намного меньше и процесс восстановления переносится легче…

Наш разговор прерывает телефонный звонок:

— Владимир Александрович, пациентка в операционной, все готово, ждем вас.

Квоты на похудение

Операционный день у доктора Кислова сегодня начинается с бариатрической операции. Это хирургическое лечение ожирения, при котором пациенту уменьшают размер желудка.

Разные типы бариатрических операций Владимир Александрович проводит с 2016 года. Он единственный в Архангельске делает их лапароскопическим способом и продолжает совершенствовать навыки. В апреле, например, ездил в Санкт-Петербург на конференцию по бариатрии.

В операционной видим пациентку с морбидным ожирением. При этом диагнозе избыточный вес становится чрезмерным и сопровождается серьезными осложнениями.

— Морбидное ожирение в последние годы встречается все чаще. Это общемировая тенденция, и она будет только усиливаться, — отмечает Владимир Кислов. — Нам выделяют квоты на такие операции для пациентов, которым они жизненно необходимы. Среди показаний, например, сахарный диабет второго типа в сочетании с очень высоким весом. С эстетической целью, когда у человека просто не получается похудеть самостоятельно, бесплатно такие операции не делаются, в ОМС они не входят.

В бариатрии практикуются два основных вида вмешательств: рукавная резекция желудка или шунтирующая операция. Сегодня Владимир Кислов вместе с коллегой-хирургом Василием Казайкиным выполняет рукавную резекцию: отсекает большую часть желудка, а оставшуюся формирует в виде трубочки. Пациентка не сможет много есть, особенно первое время. Да и вряд ли захочет: во время операции удаляется гормональная зона желудка, отвечающая за голод.

На мониторе в операционной желудок кажется очень большим.

— Он обычный, стандартного размера. Не расширенный, не раздутый. Здесь все кажется больше: и желудок, и нитка, и все остальное, — поясняет Владимир Александрович.

— Камера дает увеличение, и мы видим все в отличном качестве и значительно крупнее, чем при открытой операции. В этом преимущество лапароскопии. У этой пациентки не настолько выраженный вес, собственно, поэтому и делаем рукавную резекцию желудка, которая сохранит физиологию, пища будет идти обычным путем. Шунтирующие операции исключают из пищеварения часть тонкого кишечника и меняют ход пищи.

Чуть больше часа в операционной — и дело идет к завершению. Доктор Кислов вручную делает дополнительный внутренний шов.

— Это необязательно, но рекомендуется, — отмечает Владимир Александрович. — При рукавной резекции желудка получается длинная линия степлерного шва. Когда пациентка будет просыпаться после наркоза и у нее начнет подниматься давление, эта линия может начать кровить. Желудок хорошо кровоснабжается, там много сосудов. Поэтому лучше обшить. Это несложно, много времени не занимает, а риск осложнений меньше.

Через несколько часов прооперированная доктором Кисловым пациентка проснется на пороге своей новой жизни, в которой операция — только начало.

— Есть исследования, что при ожирении организм воспринимает потерю жировой массы как катастрофу, он всеми силами будет стараться ее вернуть обратно. Чтобы этого не случилось, должно быть комплексное воздействие, у человека должна произойти перестройка мышления. В ином случае организм все равно со временем найдет выход — как обойти физиологические ограничения, появившиеся после операции, и продолжить бесконтрольно есть. Именно поэтому прооперированным пациентам я рекомендую помощь психолога и консультацию эндокринолога, — подводит итог сделанной работе Владимир Кислов.

Вместо сустава — эндопротез

В двух соседних операционных работают травматологи-ортопеды. Сразу бросается в глаза, что их экипировка отличается от коллег-хирургов: на всех защитные шапочки-шлемы.

Специфика операций такова, что кусочек кости может отлететь и попасть в лицо. Марлевые шлемы хорошо защищают, в них комфортно дышать, они достаточно герметичные и гигиеничные — их специально шьют под заказ.

— Это инфаркт костной ткани головки с исходом в деформирующий коксаартроз, то есть разрушены все суставные ткани: провалена головка, стерт весь хрящ, — рассказывает Сергей Боканов врач, который стоял у истоков создания этого отделения. — Пациентка испытывала постоянные изматывающие боли, не могла спать ночами, с трудом ходила. Разрушенный сустав мы заменили на хороший современный эндопротез. Поставили чашку двойной мобильности, которая позволяет достигать большего объема движений, меньше опасность вывиха. Все встало очень хорошо, объем движения достаточный.

Во второй операционной работает заведующий травматолого-ортопедическим отделением Михаил Лукьянов. К нашему приходу он уже завершил одну операцию (она длилась всего двадцать минут) и готовился к следующей.

— Сделали пациенту с серьезной травмой коленного сустава артроскопию — операцию, во время которой через мини-доступы при помощи видеокамеры и специального прибора мы можем выполнить диагностику и лечебные манипуляции. Выявлены показания к протезированию сустава. В других случаях мы можем в процессе артроскопии восстановить крестообразную связку, сшить или резецировать мениск, восстановить колено. Разрезы совсем небольшие, пациенты поправляются достаточно быстро. Утром оперируем, вечером они уже ходят, — рассказывает Михаил Юрьевич про достоинства артроскопии коленного сустава, в Центре имени Н. А. Семашко таких операций выполняют 150–200 в год.

Во время нашего разговора наблюдаем, как травматолог Даниил Сизюхин готовит следующую пациентку к эндопротезированию коленного сустава, делает специальную разметку на ноге.

— С учетом возраста пациентки, скорее всего, будем делать тотальный протез, заднестабилизированный, — поясняет Михаил Лукьянов, приступая к операции.

Какой именно протез ставить, врач решает уже в процессе.

— Протезы бывают с возможностью задней стабилизации и без нее, — говорит Михаил Юрьевич. — Критерием выбора является сохранность задней крестообразной связки. Если она выраженно изменена и не может функционировать, мы ее убираем и ставим специальный протез, конструктивно имитирующий заднюю крестообразную связку. В тех случаях, когда можно оставить связку, обязательно надо это сделать. Это поможет сохранить сустав более эластичным и вести более активный образ жизни. У нас есть линейка эндопротезов, и я в ходе операции могу решить, какой из них лучше подойдет.

Эндопротезированием в Центре имени Н. А. Семашко занимаются уже более двадцати лет. За год удается помочь 500–600 пациентам, среди которых не только жители Архангельска и области. Многие приезжают из других регионов, услышав про опыт успешно проведенных операций. Операция, на которой мы побывали, теперь тоже в их числе.

Кафедра общей хирургии снова в центре Семашко

Под конец рабочего дня снова пересекаемся с заведующим хирургической службой Владимиром Кисловым. Пока мы наблюдали за работой его коллег, Владимир Александрович сделал еще две операции: мужчине с опухолью почки и женщине с опущением кишечника, навестил прооперированных накануне пациентов и даже пообщался со студентами СГМУ по учебным вопросам.

С прошлого года на базе Центра имени Н. А. Семашко после перерыва возобновила работу кафедра общей хирургии, а Владимир Кислов стал ее заведующим.

— Стараюсь максимально интегрировать кафедру в работу хирургической службы, — говорит Владимир Александрович. — Общую хирургию ребята проходят на третьем курсе. Она есть у всех, только в разном объеме: у будущих стоматологов и педиатров поменьше, на лечебном факультете побольше, но весь поток ее проходит. Это базовая дисциплина, которая закладывает основы: обработка рук хирурга, перевязка, простые распространенные заболевания — то, с чем так или иначе столкнется каждый, независимо от выбранной специальности.

День подходит к концу, а у Владимира Кислова впереди еще один важный этап работы на пару часов — консультации пациентов, которым требуется операция и которые в ближайшем будущем будут прооперированы в Центре имени Н. А. Семашко.