Топ-10 сложностей при получении помощи по полису ОМС и как с ними справляться

Объемы медицинской помощи по ОМС финансируются за счет взносов страхователей, а защиту прав пациентов осуществляют для них бесплатно представители страховых медицинских организаций.

И как каждая госпрограмма, программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи имеет свои законодательные механизмы реализации и регулирования. Вместе с экспертами системы ОМС разберемся, что входит в нее, какие есть права у застрахованных лиц, и что делать, если эти права нарушаются. Рассмотрим наиболее частые трудности, с которыми сталкиваются пациенты.

Сколько ждать приема врача по полису ОМС

Свободных «окошек» нет, врач болеет, позвоните на следующей неделе — наверняка, слышали такое не раз. Знайте, что согласно действующим нормативам, запись к участковому терапевту — не позднее 24 часов с момента обращения, срок ожидания консультации узкого специалиста или диагностического исследования (УЗИ, КТ, МРТ) не должен превышать 14 рабочих дней.

Можно ли по ОМС лечить онкологию? Это приговор?

Категорически неверно. Ежегодно сроки оказания медпомощи при подозрении или выявленном онкозаболевании сокращаются.

«По действующим нормативам, консультация врача-специалиста при подозрении на онкологию должна быть проведена в течение трех рабочих дней с момента получения направления», — подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Диагностические и лабораторные исследования (включая биопсию, КТ, МРТ и другие методы) должны быть выполнены в течение семи рабочих дней с момента их назначения врачом. Ожидание специализированной медицинской помощи (например, госпитализация для лечения или операции) не должно превышать семи рабочих дней с момента подтверждения диагноза или получения результатов необходимых исследований.

Химиотерапия — дорого, и нет препаратов

Это не так. Химиотерапия, проводимая в условиях дневного или круглосуточного стационара, входит в базовую программу ОМС. Это означает, что она должна предоставляться бесплатно при наличии медицинских показаний и соответствующего направления.

Решение о необходимости и схеме лечения принимает врачебная комиссия или лечащий врач-онколог.

Помощь оказывается по месту жительства или по направлению в другом регионе, если в вашем субъекте нет медицинских организаций, которые эту помощь оказывают. Если назначенного препарата нет в больнице, медучреждение обязано его купить или подать заявку на его централизованную закупку. Требование оплатить химиотерапию самостоятельно — нарушение закона.

У нас сломался аппарат

Отсутствие нужного оборудования или специалиста в вашей поликлинике не является причиной отказа в медпомощи. В такой ситуации врач должен выписать направление в другое медучреждение, которое работает в системе ОМС. Это может быть как государственная, так и частная клиника.

Вы к нам не прикреплены

Утверждение, что лечиться можно только по месту регистрации — категорически неверное. Полис ОМС действует на всей территории страны. Вы можете получить всю необходимую медпомощь — как в другой поликлинике вашего города, так и будучи в отпуске или в командировке в другом регионе. Для этого необходимо прикрепиться к поликлинике, оформить соответствующее заявление — либо лично, либо на Госуслугах. Кстати, в случае неотложной ситуации (внезапно заболели) вас обязаны принять и без прикрепления.

Вас не устраивает врач, но говорят: терпите

Если у вас возникают проблемы с врачом — конфликты, невнимание, иные обоснованные причины, вы имеете право написать заявление на имя руководителя медицинской организации с просьбой о замене.

«Выбор лечащего врача в поликлинике закон предписывает делать не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены поликлиники, — комментирует Антон Устюгов. — Руководитель медицинской организации обязан проинформировать пациента о врачах соответствующей специальности и сроках оказания помощи. При этом важно знать: возложение функций лечащего врача на другого специалиста осуществляется с его согласия. В стационаре смена лечащего врача также возможна по заявлению пациента».

В больницу не возьмут

Законных оснований для отказа в госпитализации всего три: отсутствие медицинских показаний, отсутствие профиля помощи в конкретной больнице и отсутствие направления (для плановой госпитализации). При наличии правильно оформленного направления для плановой госпитализации установлены чёткие нормативы: не более 14 рабочих дней с момента выдачи направления, а для онкологических пациентов или больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 7 рабочих дней.

Кстати, вы имеете право выбрать медицинскую организацию для плановой госпитализации из числа участвующих в программе ОМС. А если в регионе нет профильной больницы, врач должен выписать направление в другой субъект РФ.

Жаловаться бесполезно

Это, пожалуй, самый устойчивый стереотип. Но и он абсолютно неверен. Ваш главный помощник при возникновении сложностей — страховая медицинская организация, выдавшая вам полис ОМС. По закону страховые представители обязаны бесплатно для пациента решать трудности при получении медицинской помощи.

«Пациент не должен оставаться один на один с проблемой. Наша задача — разобраться в ситуации, проверить, качественно ли оказана помощь, и, если права нарушены, добиться их восстановления. Для этого у страховой компании есть все полномочия: мы проводим экспертизу качества медицинской помощи, применяем финансовые санкции, а при необходимости поддерживаем пациента в суде», — поясняет Антон Устюгов.

Как лучше поступить при нарушениях

Зафиксируйте факты нарушения. Запишите дату, время, название учреждения, ФИО врача или сотрудника, который сообщил об отказе, и саму причину.

Попросите письменное обоснование. Если врач говорит «нет показаний», попросите зафиксировать это в медицинской карте с результатами осмотра и рекомендациями.

Обратитесь за помощью. Самый эффективный шаг — связаться со своей страховой медицинской организацией. Её наименование и номер телефона указаны на полисе или в выписке о полисе на Госуслугах. Все контактные данные есть также на сайте страховой медицинской организации.